Urgentní příjem oslavil v únoru první "narozeniny", pomohl tisícovkám pacientů - od vyrážky i srdečního selhání

Přesně 19. února uplynul rok, kdy se úplně změnil systém v zajištění péče o akutní pacienty v benešovské nemocnici. Otevřel se urgentní příjem nebo-li emergency. Toto „shromaždiště“ přijíždějících nebo příchozích pacientů s náhlými změnami zdravotního stavu nebo úrazy vzniklo ve zcela nové přístavbě chirurgického pavilonu. Lidé už nemusejí vyhledávat jednotlivé ambulance, ale míří rovnou sem.

• Jak uplynulý rok vnímá personál?

„Přesně rok od spuštění jsme s kolegyněmi vzpomínaly na to, jak jsme šly první den do práce a nebylo nám dobře, protože jsme nevěděly, jak v nových prostorech bude vše probíhat, jak bude fungovat triáž, počítačový systém. Vše se zkoušelo teoreticky, ale teď přišla praxe. Všichni jsme ráno na urgentu stáli plni očekávání a možná obav a najednou tu byl první pacient a první záchranářské auto a nějak se provoz rozběhl,“ vzpomíná vrchní sestra urgentního příjmu Ivana Jančíková.

• A jak vzpomíná pan primář MUDr. Michal Bláha?

Přesně tak, 19. února 2024 v 7:00 hodin jsme byli všichni nastoupeni v prostorách nového urgentu v očekávání prvního pacienta. Pocity byly značně smíšené, ale určitě převládaly obavy. Start urgentu znamenal zásadní změnu ve fungování péče o akutní pacienty v naší nemocnici. Péči jsme koncentrovali do jednoho místa. Přes veškeré přípravy a plánování bylo až do té doby vše jen v teoretické rovině, kde vše vypadalo optimisticky. Vzpomínám si, že kupodivu první pacient na crash sál dorazil až kolem 8. hodiny ranní a vše proběhlo bez zásadního problému. Vše fungovalo dobře, jak převzetí pacienta od záchranné služby, tak péče o pacienta na úrovni sesterské i lékařské, počítač nás nevypekl, takže přišla velká úleva.

• Připravit fungování urgentního příjmu nebylo tehdy jednoduché. Stálo za tím mnoho administrativy, ale také přesvědčování personálu. Kam jste se za ten rok posunuli?

IJ: Postupně jsme nastavovali organizaci práce na všech úrovních péče. Vyladili jsme postup převzetí pacienta od posádky záchranné služby, kdo bude komunikovat s posádkou, kdo pacienta převezme, kdo pak bude o pacienta pečovat. Zavedli jsme vedoucí sestru směny, která má přehled o pacientech, ví, kdo půjde na vyšetření, kdo čeká v čekárně, kdo je v crash roomu, který pacient bude hospitalizován, jestli mají všichni podepsané informované souhlasy. Sestry mají rozdělena lůžka na crash sálu tak, aby vždy věděly o svých pacientech a bylo jasné, kdo má zodpovědnost za pacienta

MB: Se startem urgentu jsme měli plán, jak by vše mělo probíhat. Provoz v dalších dnech, týdnech a měsících ukázal, že ne vše bylo vymyšleno dokonale a museli jsme některé postupy novelizovat. Zásadními změnami prošla práce na úrovni středního zdravotnického personálu. O tom mluví paní vrchní a jí patří velké poděkování.

• Systém práce na urgentním příjmu je nový v tom, že se zde střetává provoz všech odborností. Jak jste se s tím sžili?

IJ: Předpokládali jsme, že v rámci jedné nemocnice jsou postupy v péči o pacienty stejné nebo aspoň velmi podobné na všech odděleních, ale brzy se ukázalo, že tomu tak není. Lékaři i sestry si přinesli své návyky z oddělení. Byli sehraní se svými sestrami a najednou si museli zvyknout na sestry jiné a sestry zase na nové lékaře. Všichni jsme se museli naučit nové postupy, porozumět si. To byly hrany, které se musely obrousit.

MB: Urgent nemá vlastní kmenové lékaře. Start provozu urgentu pro lékaře znamenal v podstatě jen přesun místa výkonu práce z akutních ambulancí. Lékařská péče o pacienty, vyšetřovací postupy, doba ošetření zůstávají stejné, jen probíhají v jiném místě. Souhlasím s paní vrchní, museli jsme si všichni zvyknout na „smíchání“ různých nátur, zvyků a postupů. Jinak pracuje internista, jinak chirurg. Postup sestry interní ambulance byl jiný než sestry na chirurgické ambulanci. Na urgentu bylo nutné tyto postupy částečně zachovat, mírně poupravit a sladit. Byla snaha ponechat sehrané týmy pohromadě, ale postupně se všichni naučili nové postupy a nyní je zastupitelnost především na straně sester samozřejmostí.

• Co bylo úplně nové pro sestřičky?

IJ: Hodně jich sem přešlo pracovat z ambulancí a z lůžkových oddělení nemocnice. Na urgentu je nutné se orientovat v intenzivní péči, tedy umět pacienta zajistit z hlediska dýchacích cest a podobně. To bylo pro mnoho sestřiček nové a musely se spoustu naučit, používat pomůcky k resuscitaci, videolaryngoskop, defibrilátor, ventilátor pro umělou plicní ventilaci. S tím rutinně nepracovaly. Ani na urgentu tyto pomůcky neužívají denně, přesto musí být vždy připraveny tyto pomůcky užívat. V akutních stavech jde o vteřiny a žádná chyba není povolena. Když zahajujeme kardiopulmonální resuscitaci a přijde resuscitační tým z ARO, tak jim musíme být k ruce, musíme být schopné připravit ventilátor, intubaci, pomůcky k resuscitaci. Musím říci, že to všechny sestřičky zvládly na jedničku. Je to i tím, že se sešel dobrý tým, děvčata mají zájem o akutní péči, urgentní medicínu.

• Určitě se musely seznámit blíže i s třídicím systémem pacientů?

IJ: Opustili jsme léta fungující model, kdy sestra vykoukne do čekárny a zeptá se: „Kdo je další na řadě?“ Nyní každý pacient po příchodu na oddělení urgentního příjmu projde triáží. Triáž je přínosná nejen pro pacienty, ale i pro řízení provozu oddělení. Již sestra na recepci po krátkém pohovoru a změření základních životních funkcí odhalí pacienta ve vážném stavu. Pořadí ošetření pacientů určuje závažnost jejich zdravotního stavu, nikoli doba příchodu. Neurčuje ho lékař nebo sestra, ale výsledek triáže. Občas si lidé stěžují, že čekají dlouho nebo že je někdo předběhl. To je důsledkem provedené triáže. Dříve se péče vždy dočká pacient ve vážnějším stavu. Pacient se závažnými obtížemi může čekat na vyšetření mnoho hodin.

• Urgentní příjmy jsou zneužívány pacienty s banalitami, často vídáme reportáže v televizi na toto téma. Děje se to i u vás?

IJ: Urgent je často zahlcen pacienty, které by ošetřil praktický lékař nebo ambulantní specialista v běžné pracovní době. K nám by měli přijít pacienti, které buď přiveze záchranná služba, která by už na místě měla vyhodnotit, jestli jeho stav vyžaduje převoz do nemocnice. Nebo pacienti přijdou po vlastní ose. Když krvácí, mají ukrutné bolesti, je jasné, že nepůjdou k praktikovi, ale když někoho například pět týdnů bolí rameno, tak to není urgentní záležitost. Má se jít objednat na ortopedii nebo ke svému praktikovi a on mu dá doporučení na ortopedii. Přes zimu chodí lidé s bolestí v krku, zvýšenou teplotou, s bolestmi hlavy, a když probíhá triáž a my se jich ptáme, jak dlouho to trvá, odpoví, že čtyři dny nebo že pan doktor má dovolenou a oni nebudou hledat nějaký jeho zástup a podobně. A pokud je v čekárně hodně podobných případů, tak se jim opravdu může stát, že tu stráví šest a více hodin.

MB: Již z názvu oddělení je jasné, že oddělení je určeno především pro pacienty s akutními obtížemi. Každý pacient projde tříděním, využíváme Manchesterský triážní systém. Cílem je selektovat pacienty na ty, kteří potřebují péči resuscitační, neodkladnou, akutní, a na ty stavy, které snesou odklad. Ti potom mohou na ošetření čekat mnoho hodin. Mnoho pacientů přichází s doporučením od praktického lékaře k vyšetření odborným lékařem, mnozí z těchto pacientů by mohli být objednáni do odborných ambulancí. Urgentnímu příjmu by se tak mohlo trochu ulevit. V tomto má celý systém fungování péče o pacienty velké rezervy.

Přečtěte si článek s prim. MUDr. Bláhou o zneužívání emergency - Zdravotnický deník 25.3.25 - Primář urgentního příjmu: Řešíme zarostlý nehet i vyrážku. Je třeba zvýšit poplatek za pohotovost

• Už jste prožili celý rok. Je období, kdy přijímáte více pacientů?

IJ: V létě počty pacientů narůstají, neboť Benešovsko, střední Posázaví, Povltaví je obrovská rekreační oblast. Všichni vyrazí na chaty, na rekreaci, sjíždí Sázavu, v létě se víc sportuje, pije alkohol, slaví, víc si všichni užívají, možná jsou víc nepozorní, více se pracuje venku, takže je rapidní nárůst pro traumatologii, je hodně úrazů, řezných ran. Oproti jaru a podzimu je přes léto dvakrát tolik událostí. I proto pečujeme o pacienty z celé republiky, měli jsme tu pacienty z Ostravy, Aše, ale i ze zahraničí, protože tu trávili dovolenou. Teď v zimě zase přicházejí pacienti s úrazy, protože se lyžuje a bruslí, jezdí k nám z Monínce se zlomenými končetinami, často ještě s obutými přeskáči.

MB: Souhlasím. Léto, hlavně období prázdnin, je naše „hlavní“ sezona. Musíme ale zmínit i období Vánoc a přelomu roku, kdy začíná chřipkové období, je mnoho svátečních dnů, kdy praktičtí lékaři nepracují a bohužel obsazení lékařské pohotovosti bývá slabé. Pak je urgent přetížen pacienty s obvykle banálními potížemi, s bolestmi v krku, teplotou či kašlem. Nárazově nám stoupá počet ošetřených pacientů při náledí, pak bychom potřebovali nejen ortopedy asi naklonovat.

• Vzpomenete si na nějaké rarity, které jste zažili?

IJ: Máme pár „recidivistů“, tedy pacientů, kteří opakují návštěvy urgentu, byli u nás za ten rok pětkrát nebo osmkrát. Většinou jsou to obyvatelé azylového domu. A pak si vzpomínám, že jsme jednou museli zavolat hasiče kvůli prstýnku. Jeden pacient měl obrovsky nateklý prst a na něm prsten z chirurgické oceli. Máme sice kleště pro tyto účely, ale těmi chirurgickou ocel nelze přeštípnout, a tak jsme volali hasiče s rozbrušovačkou. Už tak to bylo raritní a oni navíc přijeli velkým hasičským autem. Velkou neobvyklostí bylo i to, že jsme u nás prováděli punkci osrdečníku, což není standardní výkon. Je to specializovaný výkon určený pro pracoviště vyššího typu. Tenkrát se pro zákrok lékaři rozhodli, protože pacient byl ve špatném zdravotním stavu a už by transport dál nepřežil. Jediná možnost, jak mu ulevit, bylo operovat i s velkým rizikem. Pán měl v osrdečníku půl litru tekutiny, to bylo stlačeno a nedokázalo dostatečně fungovat a čerpat krev. Punkci prováděl pan doktor Kostka, sešla se celá „delegace“ lékařů z interny a výkon se podařil. Pacient se před očima zhoršoval a pak se mu zázračně ulevilo.

MB: Drenáž osrdečníku byla určitě tím „top“ výkonem. Pravidelně na urgentu provádíme elektrické kardioverze, repozice zlomenin v krátké anestézii, to lze brát jako běžný provoz. Diagnostikovali jsme několik disekcí aorty, prošla urgentem pacientka s recidivujícím pneumothoraxem, která neodkladnou péči dostala u nás, nakonec byla diagnostikována na vyšším pracovišti jako vzácná histiocytoza z Langerhansových buněk. Bohužel se nám nevyhýbají ani kardiopulmonální resuscitace, ale to v rámci medicíny bohužel nejsou raritní situace. Určitě nejsem schopný vyjmenovat všechny rarity v tom nekončícím zástupu pacientů.

• Emergency je otevřeno nepřetržitě, i v noci sem jezdí pacienti?

IJ: Samozřejmě ano. Je jich méně, ale chtěla bych upozornit, že přibývá agresivity pacientů vůči personálu, a to nejen v noci, ale i přes den. Pacienti jsou agresivní zejména na sestřičky a leckdy nezůstanou jen u slovní agrese. Často spolupracujeme s městskou policií, která nám ochotně pomáhá. Jsou skvělí. Chtěli bychom jim moc poděkovat.

MB: Nonstop provoz je samozřejmostí. Bohužel často i v noci přicházejí pacienti s banálními obtížemi, které by mohl ošetřit praktický lékař a odklad ošetření pro pacienta neznamená žádné riziko. Mnoho pacientů v nočních hodinách přichází posilněno alkoholem, jindy i jinou drogou. Ti se pak domáhají přednostního ošetření, jsou agresivní, hluční, přitom nespolupracující a často neošetřitelní. Tito pacienti pak psychicky vyčerpávají personál a zdržují od péče o ty pacienti, kteří opravdu potřebují akutní péči.

• Plánujete nějaké novinky?

IJ: Tím, že jsme byli úplně nové oddělení, spustili jsme mnoho pilotních projektů. Musela se nám na míru upravit elektronická dokumentace, aby se lékařům dobře pracovalo, zapisovalo, aby to bylo vhodné pro oddělení pojišťoven. Zaváděli jsme vyvolávací systém na recepci, projekt virtuálních skladů, kdy si všechny léky přijímáme elektronicky v počítači a pak je distribuujeme elektronicky virtuálně po oddělení. Další věcí byla evidence materiálů, které se používají u pacientů, pomocí elektronických čteček. Nemusíme nikam nic lepit, nemáme papírovou dokumentaci, vše načítáme do počítače. A teď je před námi projekt evidence přístrojové techniky pro pacienty, takže podobně jako evidujeme materiál, budeme evidovat i přístroje. Novinkou, která nás čeká v oblasti elektronické dokumentace, je elektronické podepisování dokumentů pro pacienty. To znamená, že informovaný souhlas, který dostane pacient před nějakým výkonem, si přečte v tabletu, doktor ho seznámí se vším jako dosud, odpoví na všechny otázky a pacient ho podepíše elektronickou tužkou stejně jako v bance. Nám se rovnou uloží do počítače. Teď se musí souhlas vytisknout, pacient ho podepíše, my ho naskenujeme a archivujeme.

MB: Novinek bylo opravdu hodně, urgent se stal místem, kde mnoho novinek začíná, a hlavně pro sestřičky to přineslo mnoho nové práce. Z mého pohledu by zásadní novinkou měla být akreditace našeho urgentu, a tedy možnost vzdělávat naše zaměstnance v oboru urgentní medicína. V akreditačním procesu právě nyní začínáme podnikat první kroky.

• A co vás čeká v dalším roce fungování?

IJ: Chceme hlavně stabilizovat personál, snažit se, aby holky měly v zaměstnání dobré podmínky, aby pro ně byla radost chodit do práce.

MB: Práce na urgentním příjmu je psychicky velmi náročná a personál urgentních příjmů obecně trpí syndromem vyhoření výrazně více než personál v jiných zdravotnických provozech. Z hlediska lékařů lze považovat za výhodné, že u nás pracují specialisté a mohou se střídat. Samozřejmě bych byl rád, kdybych mohl přivítat kmenové lékaře. Na druhou stranu současný systém kolegy aspoň částečně chrání před vyhořením. Jinak se samozřejmě budeme snažit poskytovat našim pacientům co nejlepší péči.

Urgent ošetřil za rok fungování

• 34 800 pacientů, z toho 5 150 dětí

Po jednotlivých odbornostech (zaokrouhleno)

• Crash room: 10 500
• Chirurgie: 6 600
• Ortopedie: 12 900
• Interna: 600
• Neurologie: 1 650
• LPS: 2 000